2023年乌鲁木齐大病救助政策规定及大病医保报销范围比例

为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年乌鲁木齐大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。

一、乌鲁木齐大病救助政策规定

乌鲁木齐市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施细则

（征求意见稿）

(相关资料图)

第一章总则

第一条【制定依据】为健全重特大疾病医疗保险和救助制度，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下简称三重制度）综合保障，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据自治区人民政府办公厅《健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（新政办〔2022〕40号）精神，结合我市实际制定本细则。

第二条【救助对象】重特大疾病医疗保险和救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据医疗救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象具体是指具有乌鲁木齐市户籍或参加乌鲁木齐市基本医疗保险的以下四类人员：

（一）第一类救助对象为城乡特困救助供养对象（以下统称特困人员）。

孤儿（含事实无人抚养儿童）参照特困人员管理。

（二）第二类救助对象为城乡最低生活保障家庭成员（以下统称低保对象）。

（三）第三类救助对象为城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称低保边缘对象），以及纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，以下统称农村易返贫致贫人口）。

上述三类人员为直接救助对象，民政、乡村振兴部门认定救助对象身份后推送至医疗保障部门，直接给予医疗救助。

（四）第四类救助对象为上述三类人员以外因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下称因病致贫重病患者）。

第四类救助对象为依申请救助对象，按照自治区因病致贫重病患者认定办法进行认定。自治区因病致贫重病患者认定办法出台前，暂按原因病致贫人员认定程序办理。

县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，按上述救助对象类别给予相应救助。具有多重身份的救助对象，按照就高不就低原则实行救助。

第三条【救助原则】重特大疾病医疗保险和救助坚持以下原则：

（一）坚持托底线、救急难、可持续的原则；

（二）坚持政府主导、社会参与的原则；

（三）坚持救助水平与经济社会发展水平相适应的原则；

（四）坚持医疗救助与基本医疗保险、大病保险相衔接的原

则；

（五）坚持量力而行、应救尽救的原则；

（六）坚持公平公正、及时高效的原则。

第四条【资金管理】强化医疗救助基金预算管理，市、区（县）财政部门通过一般公共预算和政府性基金预算（彩票公益金）足额安排资金，落实医疗救助投入保障责任，履行县市财政在医疗救助中的兜底作用。健全医疗救助基金财政专户和支出专户，专款专用，确保医疗救助基金安全运行。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。医疗救助资金实行市级统筹管理，分账核算、专款专用，当年筹集的救助资金应当应救尽救。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

第五条【工作职责】医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策；

民政部门要做好特困人员、低保对象、低保边缘对象等救助对象认定工作，会同医疗保障、财政等相关部门按照自治区制定因病致贫重病患者认定办法做好因病致贫重病患者认定工作，同步做好对象认定和信息共享，支持慈善救助发展；

财政部门要按规定做好资金支持，加强医疗救助基金监督管理；

卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；

税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作，落实相应税收优惠政策；

银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展；

乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测管理和信息共享；

工会要做好职工医疗互助和罹患大病且符合条件的困难职工帮扶；

残联组织要将残疾人信息推送给同级民政部门，以便民政部门及时认定符合救助条件的人员。

第二章基本医疗保险保障

第六条【资助参保】不断强化区（县）、管委会（乡镇）党委政府主体责任和各行业部门工作责任，全力推进全民参保计划落地落实。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整救助对象参保缴费方式，确保及时参保、应保尽保。对个人缴费确有困难的困难群众给予分类资助，资助经费从医疗救助基金支出。第一类救助对象给予全额资助；第二类救助对象给予定额资助；第三类救助对象中易返贫致贫人口过渡期内可根据实际，享受一定期限的定额资助政策。定额资助标准由自治区确定。

（一）本地参保资助参保居民医疗保险费个人缴费后，按照医保信息系统人员身份标识给予相应缴费资助。

（二）异地参保资助参保：各区（县）医疗保障部门负责收集辖区内医疗救助对象中异地参保人员的异地城乡居民参保缴费凭证，并建立异地参保缴费台账，确定相关人员缴费应资助金额；汇总异地参保缴费人员信息后报送市医疗保障经办机构。市医疗保障经办机构将资助参保金额拨付至个人银行账户。

第三章大病保险保障

第七条【巩固大病保障】城乡居民在一个年度内发生的医疗费用，按基本医疗保险规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由城乡居民大病保险按比例给予支付。巩固城乡居民大病保险保障水平，继续落实第一类、第二类救助对象起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消封顶线的倾斜保障政策。

第四章医疗救助保障

第八条【救助范围】严格执行医疗保障待遇清单制度，坚持基本保障标准，妥善解决救助对象政策范围内基本医疗需求，避免过度保障。除国家另有明确规定外，不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。医疗救助范围为救助对象一个年度内在我市定点医药机构就医发生的基本医保支付范围内的医疗费用，医疗救助范围为救助对象一个年度内在我市定点医疗机构或按规定转诊到市外就医发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险保障后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。

第九条【救助标准】按照“先保险后救助”原则，对经基本医保、大病保险等支付后，个人负担仍然较重的给予救助。根据救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例，年度救助上限。

（一）一般医疗救助

1.特困人员不设年度救助起付标准，年度救助限额为2万元，政策范围内个人负担部分按100%的比例实行救助。

2.低保对象不设年度救助起付标准，年度救助限额为2万元，政策范围内个人负担部分按80%的比例实行救助。

3.低保边缘对象、农村易返贫致贫人口起付线标准按乌鲁木齐市上年度农村居民人均可支配收入的10%左右确定，年度救助限额为2万元，政策范围内个人负担部分按70%的比例实行救助。

4.因病致贫重病患者起付线标准按乌鲁木齐市上年度农村居民人均可支配收入的25%左右确定，年度救助限额为1万元，年度救助起付标准以上的政策范围内个人负担部分（可追溯至申请之日前12个月内），按70%的比例实行救助。

（二）重特大疾病医疗救助

取消重特大疾病救助病种限制，对救助对象在定点医药机构发生的政策范围内医疗费用，对经一般救助后超救助限额以上的个人负担费用按以下标准救助：

1.特困人员重特大疾病年度救助限额为9.2万元，政策范围内个人负担部分按100%的比例实行救助。

2.低保对象不设年度救助起付标准，年重特大疾病年度救助限额为9.2万元，政策范围内个人负担部分按80%的比例实行救助。

3.低保边缘对象、农村易返贫致贫人口重特大疾病年度救助限额为9.2万元。政策范围内个人负担部分按70%的比例实行救助。

4.因病致贫重病患者重特大疾病年度救助限额为4万元，年度救助起付标准以上的政策范围内个人负担部分（可追溯至申请之日前12个月内），按70%的比例实行救助。

门诊和住院救助共用救助限额。县级以上人民政府规定的“三老”人员救助方式、标准参照低保对象标准执行。

第十条【倾斜救助】在乌鲁木齐市定点医疗机构就医或规范转诊且在疆内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，根据医疗救助资金使用情况给予倾斜救助。救助后，基本医疗保险、大病保险、医疗救助金额合计不得超过合规医疗费用总额。倾斜救助不计入年度救助限额。各区（县）医疗保障部门采取一事一议的原则进行研究，流程如下：

（一）医疗救助对象本人、共同生活的家庭成员向居住地所在管委会（乡镇）提出申请，家庭成员申请有困难的，也可委托社区（村）代为申请。需提供社会保障卡或身份证复印件、个人申请书、医疗费支出佐证材料等；

（二）管委会（乡镇）根据申请人申请组织民主评议。由管委会（乡镇）工作人员、社区（村）民委员会党组织和社区（村）委员会成员、熟悉居（村）民情况的党员代表、居（村）民代表等组成民主评议小组对申请人进行评议，根据救助对象实际情况，做出结论，提出倾斜救助金额意见。不通过的，将申报材料退回申请人并一次性告知不能受理的原因；

（三）管委会（乡镇）对拟批准的申请人通过固定的政务公开栏、社区（村）公开栏以及政务大厅设置的电子屏等进行公示。公示内容包括申请人姓名、家庭人数等。公示期为5日。公示有异议的管委会（乡镇）重新组织调查核实，做出结论、公示无异议的，报区（县）医疗保障部门；

（四）区（县）医疗保障部门根据民主评议结果和公示情况，结合医疗救助资金使用情况和申请人当年医疗费用使用情况进行集体研究，通过会议纪要等形式明确是否同意给予倾斜救助、倾斜救助金额。不通过的，将申报材料退回申请人并一次性告知原因。通过的，区（县）医疗保障部门携带会议纪要等材料和医疗费支出佐证材料前往市医疗保障经办部门办理倾斜医疗救助待遇零星报销；

（五）市医疗保障经办部门办理倾斜医疗救助待遇零星报销要做好费用核实，费用限定在合规医疗费用个人自付部分且不得超过审批额度。

第五章救助结算方式

第十一条【一单式结算】参加本市基本医疗保险的医疗救助对象在本市定点医药机构就医，凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医药机构实行基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一窗口受理、一站式办结、一单式结算”。

属于医疗救助资金支付部分，由医疗机构先行垫付，次月由医疗保障经办机构与医疗机构清算支付；属于个人负担部分，由医疗机构与医疗救助对象直接结算。

第十二条【异地就医结算】医保部门要做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算，基本实现异地就医备案线上办理，稳步推进门诊费用跨省直接结算工作。按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用按相应标准实行医疗救助。未按规定转诊的医疗费用，基本医疗保险不予受理的，医疗救助也不予受理；基本医疗保险或大病保险下调报销比例的，医疗救助对应下调救助比例。

第十三条【非一单式结算】救助对象无法在定点医药机构“一单式结算” 医疗保险和医疗救助费用的，在市医疗保障经办机构办理医疗保险零星报销的同时，完成医疗救助费用零星报销。

下列情况发生的医疗费用，由本市医疗救助对象垫付医疗费用后，向市医疗保障经办机构申请医疗救助费用零星报销，申报时效参照医疗保险零星报销规定，市医疗保障经办机构在受理零星报销15个工作日内完成审、复核，并予以拨付:

（一）在市定点医药机构无法即时结算的医疗费用；

（二）异地就医因系统故障等特殊原因，未能直接结算的医疗费用；

（三）新生儿在待遇追溯时未同步享受医疗救助待遇、且在出生后取得医疗救助对象身份的，可办理从人员身份认定之日起发生的医疗救助费用报销;

（四）异地参保人员基本医疗保险、大病保险报销后的医疗费用，可办理医疗救助费用报销；

（五）法律法规规定的其他情形。

医疗救助对象医疗救助零星报销所需提供的资料，参照我市基本医疗保险零星报销有关规定执行。

第十四条【新参保人员结算】新参加居民医疗保险的动态新增救助对象，在完成参保登记、缴费和身份认定后，发生的符合医疗救助范围费用，可向市医疗保障经办机构申请基本医保、大病保险、医疗救助费用零星报销。

第六章社会救助保障

第十五条【慈善救助】建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策，促进医疗保障与慈善救助衔接，鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。强化互联网公开募捐信息平台建设管理，推动慈善信息资源共享，规范个人大病求助信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。

第十六条【商业保险】扶持引导开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，引导医疗互助有序发展。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，加强产品创新，满足群众多元医疗需求保障，重点解决参保群众在三重制度保障范围之外的自付费用。用足用好商业健康保险个人所得税政策。鼓励商业保险机构在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第七章服务管理

第十七条【监测及帮扶】依托农村低收入人口监测平台，做好因病返贫致贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫的主动发现机制、动态监测机制、信息共享机制、精准帮扶机制，根据个人年度费用负担情况，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准。重点监测经基本医保、大病保险保障后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。将第一类、第二类救助对象实时纳入因病返贫预警监测范围；对第三类救助对象监测预警线暂按2020年脱贫标准的50%（2000元）确定，以后根据乌鲁木齐市低保标准进行动态调整；一般参保人开展高额医疗费用监测，监测预警线暂按乌鲁木齐市上年度农村居民人均可支配收入的100%确定。对经基本医保、大病保险保障后个人医疗费用负担超过一定额度的，建立依申请救助机制，纳入第四类救助对象进行救助。各区（县）加强对监测人群的动态管理，医保部门应及时将人员信息推送民政、乡村振兴等部门，符合条件的实施倾斜救助或纳入其它社会救助范围，协同做好风险研判和处置。管委会（乡镇）要做好政策宣传，建立日常监测和主动精准帮扶机制。

第十八条【信息共享】建立健全救助对象信息动态管理机制，民政、乡村振兴部门认定的救助对象，要及时推送至医疗保障部门。

第十九条【医药机构管理】定点医药机构要按照安全有效、经济适宜、救助基本的医治原则，引导救助对象优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控目录外费用占比和不合理费用支出。要严格落实分级诊疗制度，引导救助对象合理就医，经首诊转诊的低保对象、特困人员在统筹地区内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

第二十条【经办管理】医疗保障经办部门要落实国家、自治区医疗救助服务事项清单及经办管理服务规程，实行基本医保、大病保险和医疗救助‘一单式’结算。

第二十一条【档案管理】县级医保部门应当加强医疗救助档案管理，建立健全救助台帐。在建立个人电子档案基础上，完善纸质档案，确保个人救助档案完整、准确。

第八章　监督管理

第二十二条【运行管控】医保部门要加强医疗保险、医疗救助基金运行分析，强化基金风险预警管控。加强医保定点协议管理，强化定点医药机构费用管控主体责任。建立和完善医保智能监管子系统，完善举报奖励机制，压实区（县）监管责任。

第二十三条【外部监督】财政、审计部门加强医疗救助基金规范管理和审计监督，确保基金安全运行。

第二十四条【医药机构】任何单位和个人不得骗取、挪用、克扣、截留医疗救助基金。医药机构套取骗取医疗救助资金的，骗取的资金予以追回，取消医疗保障协议定点服务资格；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十五条【救助对象】医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，停止医疗救助，责令退回非法获取的医疗救助资金，取消医疗救助资格6个月；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第二十六条【经办人员管理】医疗救助经办人员玩忽职守、徇私舞弊，贪污、挪用、虚报医疗救助资金，按规定给予处分，责令退回非法获得的医疗救助资金；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。

第九章　附　则

第二十七条【基层能力建设】各区（县）要统筹研究制定完善基层医疗保障经办队伍建设、压实管委会（乡镇）医疗保障服务管理责任，配备专人负责医疗保障经办工作，进一步加强医疗保障经办力量。

第二十八【宣传引导】深入开展医疗救助政策宣传，利用广播、电视、网络等媒体和宣传栏、宣传册等媒介，不断提高医疗救助相关政策和办事程序公开的针对性、时效性和完整性，充分发挥医疗救助在保障民生、维护稳定、促进和谐等方面的重要作用，引导公众关注、参与、支持医疗救助工作，在全社会营造良好的舆论氛围。

第二十九条【解释权限】本办法由市医疗保障局负责解释。