世界视点！2023年贵港大病救助政策规定及大病医保报销范围比例

为进一步减轻我省困难群众和大病患者医疗费用负担，有效防范因病返贫致贫风险，切实筑牢民生保障底线，许多省份提出大病救助及医保报销相关的制度实施意见，下面小编整理了2023年贵港大病救助政策规定及大病医保报销范围比例，给大家作为参考。

一、贵港大病救助政策规定

贵港市人民政府办公室关于进一步做好重特大疾病医疗保险和救助工作的通知

各县（市、区）人民政府，市人民政府各工作部门，市产业园区管委会，市直各企事业单位：

(资料图片)

为做好城乡困难群众重特大疾病医疗保险和救助工作，切实保障城乡困难群众及时享受相关待遇，根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）精神，结合我市实际，经市人民政府同意，现就进一步做好我市重特大疾病医疗保险和救助工作有关事项通知如下：

一、工作目标

聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助三重制度综合保障，夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范致贫返贫风险。推动实现巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接，按规定落实农村易返贫致贫人口医保帮扶措施。

二、医疗救助对象范围

贵港市医疗救助对象范围是指符合医疗救助条件的城乡居民或职工，包括以下四个类别人员：

一类人员：城乡特困救助供养对象（以下统称“城乡特困人员”）、孤儿、事实无人抚养儿童。

二类人员：城乡最低生活保障家庭成员（以下统称“城乡低保对象”）。

三类人员：城乡困难低保边缘家庭成员（以下统称“城乡低保边缘对象”），以及乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口。

四类人员：享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下统称“因病致贫重病患者”），以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

以上人员应按规定参加贵港市基本医疗保险，在用人单位就业的，应在用人单位统一参加贵港市职工基本医疗保险和职工大额医疗费用补助。

三、确保困难群众应保尽保

困难群众依法参加基本医保，按规定享有三重制度保障权益。全面落实城乡居民基本医保参保财政补助政策，对个人缴费确有困难的群众给予分类资助，资助经费从医疗救助基金支出，参保资助标准按照自治区有关文件执行，各有关对象主管部门要做好救助对象的参保动员和身份信息核准工作，协助医保部门健全参保台账，确保纳入资助参保范围且核准身份信息的救助对象动态纳入基本医疗保险覆盖范围。一类、二类、三类医疗救助对象不设待遇享受等待期，从参保当月起享受新发生的基本医疗保险待遇。适应人口流动和参保需求变化，灵活调整医疗救助对象参保缴费方式，确保其及时参保、应保尽保。

四、大病保险倾斜待遇和结算

（一）医疗救助对象的城乡居民大病保险倾斜支付政策按自治区的有关文件执行。

（二）医疗救助对象发生符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用在全国定点医疗机构直接结算。

（三）医疗救助对象在定点医疗机构已直接结算基本医保，因系统无法识别等原因未享受城乡居民大病保险倾斜支付待遇的，可持本人身份证、医疗费用结算单、本人银行卡等材料至各县（市、区）城乡居民大病保险经办机构申报待遇。

五、医疗救助待遇

（一）住院和门诊特殊慢性病医疗救助。

一类、二类、三类、四类人员的住院和门诊特殊慢性病救助的保障范围、救助标准按照《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》及有关文件执行。

（二）依申请医疗救助。

1．一类、二类、三类人员经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助及其他补充医疗保险综合保障后，政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，每年申请一次，计入救助的范围为自申请救助前12个月内发生的政策范围内个人负担的医疗费用。救助方式采取依申请形式，具体救助标准为：起付线为10000元，应计入的医疗救助费用按不低于60％的比例给予救助，年度累计救助最高支付限额为10万元。

2．四类人员按照有关规定认定为因病支出型困难家庭的成员后，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用采取依申请救助的方式给予一次性救助，每年申请一次，计入救助的范围为认定之日前12个月内发生的政策范围内个人负担的医疗费用，具体救助标准为：起付线为10000元，应计入的医疗救助费用按不低于60％的比例给予救助，年度累计救助最高支付限额为10万元。

医疗救助对象原则上按照上述标准予以依申请救助，由县级医疗保障部门通过手工结算的方式，按规定程序审批后，给予医疗救助待遇。如医疗救助对象按照上述标准仍不能解除因病致贫返贫风险的，各县（市、区）可采取“一事一议”的方式适当提高报销比例。

各县（市、区）要结合实际，联合民政、乡村振兴、财政和卫生健康等部门进一步完善依申请医疗救助机制，明确依申请医疗救助机制议事机构、各有关部门职责等内容，及时对符合条件的人员予以救助。

六、建立医疗救助预付金

（一）医疗救助预付金原则上来源于各县（市、区）医疗救助基金。预付金是各县（市、区）作为上解到市医保经办机构用于结算、清算各县（市、区）医疗救助对象在县域外发生符合规定的医疗救助费用的资金。

（二）医疗救助预付金由市医保经办机构按各县（市、区）医疗救助对象上年度在县域外定点医药机构发生的医疗救助月平均费用的3倍额度核定，按年清算。预付金原则实行一年一定，每年可根据实际情况进行相应调整。医疗救助预付金在市本级结算账户中产生的利息归医疗救助基金所有。医疗救助预付金不足以支撑三个月的支出时，各县（市、区）需在收到市医保经办机构相关通知后10个工作日内补足。

（三）医疗救助预付金建立的第一年，由市医保经办机构按上述原则核定，核定后下发预付金上解通知书，各县（市、区）自收到医疗救助预付金上解通知书后，于10个工作日内将预付金上解至市医保经办机构。此后，每年医疗救助预付金额度的调整及资金上解原则上在当年的2月底前完成。

七、严格控制医保目录外费用占比

强化定点医疗机构费用管控主体责任，按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。原则上一类、二类、三类医疗救助对象在定点医疗机构住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用90％以上，超出部分由医疗机构自行承担，属特殊病例无法达到规定比例的，需报救助对象所属辖区医保部门备案，由卫生健康部门审批（审批表详见附件1），经审批同意后，由患者负担超出部分医疗费用。各级医保部门应不定期对医疗救助对象的门诊及住院病历进行抽查，对查实的违法、违规行为按有关规定处理。

八、规范经办管理服务

（一）加快推进一体化经办。

根据有关经办规定，做好救助对象信息共享互认、资助参保、待遇给付等经办服务。推动基本医保和医疗救助服务融合，依托全国统一的医疗保障信息平台，依法依规加强数据归口管理。及时与定点医疗机构签订定点管理服务协议，做好费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保资金安全高效、合理使用。

（二）加快推进“一站式”直接结算。

2022年实现对明确身份标识医疗救助对象的住院医疗费用自治区内三重制度综合保障“一站式”直接结算，对不能通过“一站式”直接结算系统进行医疗费用结算的医疗救助对象，实施在医保经办机构“一站式”服务、“一窗口”办理，确保符合条件的困难群众及时得到医疗救助。　

（三）明确依申请救助申请审核程序。

加强部门间工作协同，全面对接社会救助经办服务，按照职责分工做好困难群众医疗救助申请受理、分办转办及结果反馈。动员基层干部，依托基层医疗卫生机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等，及时主动帮助困难群众。

1．申请程序。

依申请医疗救助实行“一门受理、协同办理”模式，各乡镇人民政府（街道办事处）“一门式”窗口统一受理救助申请。由申请对象本人或委托代理人提出申请，并依相关程序办理家庭经济状况查询核对委托手续，填写《依申请医疗救助审核表》（附件2），同时如实提供以下申请材料：

（1）身份信息材料：本市户籍人员提交医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）原件和复印件，广西非本市户籍人员还需另外提交本市有效居住证原件及复印件（身份材料验原件收复印件）。

（2）医疗凭证材料：

①基本医保、大病保险报销后的结算单；

②有其它补充医疗保险的还需提供其他补充医疗保险结算单（理赔通知书）等有效凭证。

（3）银行账户材料：参保本人银行卡、存折或已开通金融功能的社保卡复印件（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书）。

（4）其他证明：经民政部门确认的一类、二类、三类、四类人员，可经系统查询身份的，无需提供困难人员身份证明，系统查询不到困难人员身份的，需提供符合享受医疗救助相应身份的证明材料复印件；乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口和返贫致贫人口，应提供该部门出具的有效证明材料；未成年人或因故不能亲自办理救助的应提供相关委托材料等。

2．调查核实。

乡镇人民政府（街道办事处）“一门式”窗口受理后，将材料递交给本县（市、区）民政部门，由民政部门严格按照《广西壮族自治区最低生活保障审核认定操作规程》有关规定，核对其家庭年度可支配总收入、家庭财产、共同生活的家庭成员等情况，通过社会救助管理信息系统的核对端口对家庭经济状况发起核对并出具报告，根据报告提出初审意见，认定其是否为符合条件申请医疗救助的对象。不符合的，不予受理，并在3个工作日内向申请人出具不予受理通知书（附件3）。申请人已由民政部门认定为一类、二类人员和低保边缘对象的不需要再核对家庭经济状况，已由乡村振兴部门认定为脱贫不稳定户的不需要再核对家庭经济状况。

3．审查核算。

县（市、区）医保部门根据乡镇人民政府（街道办事处）初审认定为符合条件申请医疗救助的对象按以下程序审核：对一类、二类、三类对象自其申请救助前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助及其他补充医疗保险报销后，依照相关规定标准对依申请医疗救助费用进行审核、核算；对四类对象自认定之日前12个月内，经基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）及其他补充医疗保险报销后，依照相关规定标准对依申请医疗救助费用进行审核、核算。审核后，医保部门预计算出给予一次性救助的金额，提交依申请医疗救助“一事一议”专题会议研究。

4．专题评审。

各县（市、区）根据本地实际，组织召开医疗救助专题评审会，根据医疗救助对象困难程度等因素“一事一议”、专题研究，按照乡镇人民政府（街道办事处）提供的申请对象情况，财政、民政、医保、乡村振兴、卫生健康、残联等相关部门通过一定的会议形式进行评审，结合申请医疗救助对象的困难程度，最终确定救助比例和救助金额。

5．公示和救助支付。

乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）委会对拟获得依申请医疗救助对象的姓名、救助时间和金额情况，按规定在政务服务大厅电子显示屏、政务（村务）公开栏或公示栏等适当的公共地方进行为期7个工作日的公示（附件4）。公示期满无异议的，由各县（市、区）医保部门向财政部门申请医疗救助基金，在信息系统录入资料并登记，按规定程序审批后，给予医疗救助待遇。公示期间有异议且能提供有效线索的，乡镇人民政府（街道办事处）应当重新组织调查核实，在20个工作日内出具核实意见，并重新依程序办理。医保经办机构经规定程序审批后，对不符合医疗救助的，及时将不符合对象名单告知办理机关，由办理机关给申请对象出具《依申请医疗救助不予批准告知书》（附件5）。县（市、区）医保经办机构应该每季度公示依申请获得医疗救助对象名单及救助对象类别、获得救助金额等信息（附件6），并于每月10日前将本辖区上月医疗救助对象名单、获得救助金额等信息报送至市医保经办机构，由市医保经办机构每月15日前在市政府门户网站予以公开。

依申请医疗救助对象每年度可申请一次医疗救助，当年度予以救助后，后续发生的医疗费用应累计在下一年度申请。依申请救助额度合并计入年度救助限额，年度救助限额按相关规定执行。

（四）提高综合服务管理水平。

加强对医疗救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，实施合理诊疗促进有序就医。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按规定做好基本医保、大病保险和医疗救助费用结算。经基层首诊转诊的一类、二类人员，在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。

九、积极引导慈善等社会力量参与救助保障

（一）发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病求助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。鼓励社会慈善机构募集罕见病救助资金，设立罕见病救助项目，汇集社会力量，共同关爱和帮扶罕见病困难患者。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。　

（二）鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，支持医疗互助有序健康发展。支持商业健康保险发展，鼓励、引导和支持商业保险机构探索实施与基本医保、城乡居民大病保险（或职工大额医疗费用补助）相衔接的普惠型商业医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业健康保险的短板。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。

十、工作要求

（一）加强组织领导。各县（市、区）要强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。将困难群众重特大疾病医疗保障政策落实情况作为加强和改善民生的重要指标，确保各项工作落实到位。对医疗救助政策难以解决的个案问题，各地要专题研究解决措施，做到事有人管、责有人负，避免发生社会负面影响事件。全市各级各部门要加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围，切实把惠民政策落到实处。

（二）强化部门联动。医保部门要充分发挥作为医疗救助管理部门作用，建立健全部门协同机制，加强与民政、财政、乡村振兴、卫生健康、残联等部门的协调配合，加强医疗保障经办服务的统筹协调，指导乡镇（街道）做好医疗救助工作的受理、审核和公示等工作，并做好重特大疾病医疗保险和救助审批等工作，抓好医疗保障政策的落实。民政部门负责做好一类、二类人员和城乡低保边缘对象等医疗救助对象的认定工作，并及时更新医疗救助对象信息，会同相关部门做好因病支出型困难家庭认定和相关信息共享，支持慈善救助发展。财政部门要会同相关部门，根据医疗救助需求、工作开展情况等因素，科学合理地安排医疗救助基金，保障资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴相关工作。银保监部门要加强对商业保险机构承办城乡居民大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要做好农村易返贫致贫人口监测和信息共享。残联要做好重度残疾人信息共享。工会要做好职工医疗互助保障工作和罹患大病困难职工医疗救助对象认定，会同有关部门做好救助工作。

（三）加强基金预算管理。强化市、县两级财政医疗救助投入保障责任，拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善和社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，促进医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调，提高救助资金使用效率。　

（四）加强基层能力建设。加强基层医疗保障经办队伍建设，统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，做好相应保障。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。建立覆盖市、县、乡、村四级医疗保障服务网络。强化业务培训，提升干部履职能力，努力打造“懂医药、精保险、善管理”的高素质专业化复合型医疗保障人才队伍。

本通知自2022年6月1日起实施，此前规定与本通知不一致的，以本通知为准，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。